🚑 자동차 사고나 일하다 다쳤을 때 건강보험이 안 되는 이유, 궁금하셨죠?
안녕하세요! 😊
혹시 자동차 사고 나서 병원에 갔는데 접수창구에서 이런 말 들어보신 적 있으세요?
“이건 건강보험이 적용 안 돼요~!”
엥? 병원 갔는데 건강보험이 안 된다니, 순간 당황스럽죠.
“내가 매달 꼬박꼬박 건강보험료 내고 있는데 이게 무슨 일이람?” 😮
오늘은 왜 이런 상황이 발생하는지, 그리고 이럴 땐 어떻게 해야 하는지 알려드릴게요!
🚗 1. 자동차 사고 났을 때 건강보험이 안 되는 이유
자동차 사고는 책임질 사람이 따로 있는 사고예요.
쉽게 말해서, 누군가의 잘못(과실)으로 발생한 사고이기 때문에 치료비는 **가해자(또는 보험사)**가 부담해야 해요.
예를 들어, 누가 내 차를 들이받아서 병원에 갔다면?
그 치료비는 건강보험공단이 아니라 가해자 자동차 보험회사가 내야 하는 거죠.
이걸 ‘자동차보험 우선 원칙’이라고 해요.
▶ 즉, 건강보험은 가해자가 없는 질병이나 사고에 주로 적용돼요.
자동차 사고처럼 책임소재가 분명한 경우는 자동차 보험으로 해결해야 하죠.
🏗️ 2. 일하다 다쳤을 때도 건강보험이 안 되는 이유
회사에서 일하다가 다친 건 흔히 말하는 산재에 해당돼요.산재란 ‘산업재해’의 줄임말인데,
근무 중 또는 업무로 인해 발생한 사고를 말해요.
이런 경우, 치료비는 건강보험이 아닌 ‘근로복지공단’에서 지원하는 산재보험으로 처리돼요.
📌 예시: 공사장에서 일하다 넘어져서 다친 경우 → 산재보험
📌 예시: 회사 야근 중 갑자기 쓰러진 경우 → 산재 신청 가능!
📌 예시: 출근 또는 퇴근하다가 다친 경우 → 산재 신청 가능!
그래서 병원에서는 “이건 산재로 처리하셔야 해서 건강보험 적용이 어렵습니다~” 라고 안내하는 거예요.
😕 “그럼 당장은 진료 못 받는 거예요?”
절대 아니에요!
당장은 진료 가능해요, 다만 처리 방식이 다를 뿐이에요.
- 병원에서는 우선 전액 본인부담 처리하거나
- 자동차 보험/산재보험 접수되면 추후 정산을 해줘요.
간혹 보험처리가 지연될 경우, 환자가 먼저 내고 나중에 환급 받는 경우도 있어요.
그러니까 너무 걱정 마세요. 🧡
💡 이런 상황에서 어떻게 해야 할까?
🚘 자동차 사고일 때
- 병원에 가기 전에 자동차 보험사에 사고접수 먼저!
- 병원 접수창구에 보험사명과 접수번호 알려주세요.
- 보험사가 병원비를 직접 정산해줘요.
🏭 일하다 다쳤을 때
- 회사에 산재 신청 요청하기
- 근로복지공단에 산재 접수번호 받아서 병원에 제출
- 산재승인 후 병원비는 공단이 처리!
💡정말 부득이 한 경우
- 외래 진료만 할 경우 : 원무과에 건강보험을 요청하고 구상권(먼저 건강보험을 적용 받고, 후에 건강보험공단에서 사건에 대해 확인 후 건강보험 적용한 금액에 대하여 환수 할 수 있음) 동의서 작성 후 건강보험을 적용 받는 법!
- 입원 하였을 경우 : 원무과에 건강보험 요청할 경우, 원무과에서는 건강보험공단에 급여제한여부 조회서를 보내게 되는데, 이때 건강보험 공단에서 이 내용을 확인 후 건강보험 적용/불가/조건부 적용 등으로 회신을 주기 때문에 이 결과에 따라 적용이 가능해요.
🙋 자주 묻는 질문
Q. 상대방 보험 접수가 늦어지면 병원 못 가나요?
A. 진료는 받을 수 있어요! 다만 일시적으로 본인부담금이 발생할 수 있어요.
이후 보험 접수되면 환불 또는 정산 처리됩니다.
Q. 일하다 다쳤는데 회사가 산재 신청을 안 해줘요.
A. 걱정 마세요! 근로자 본인이 직접 근로복지공단에 산재 신청할 수 있어요.
꼭 회사가 해줘야 되는 건 아니랍니다.
자동차 사고나 업무 중 다친 경우, 건강보험이 바로 적용되지 않는 건 누군가의 책임이 있기 때문이에요.
그 책임이 있는 보험(자동차 보험, 산재보험)에서 먼저 치료비를 부담하고,
건강보험은 그다음 순서라는 점! 이제 이해되셨죠?
혹시라도 이런 상황 겪으셨다면 너무 당황하지 마시고,
병원 접수처에 상황을 솔직히 말하고 안내 받으시는 게 가장 좋아요.
그리고 꼭 필요한 경우엔 **전문가(손해사정사, 노무사 등)**의 도움도 받으실 수 있답니다. 😊
참고 : 병원(원무과)에서는 건강보험 적용 유/무를 판단 할 권리가 없어요~^6